Rady pre fajčiarov - liečba fajčenia - rady pre lekárov

Gratulujeme! To že chcete prestať fajčiť je prvý a hlavný krok k úspechu!
Avšak aj ked sa vám to nedarí, nezúfajte, nakoľko fajčenie je chronické
relapsujuce ochorenie - závislosť (podla medzinároidnej klasifikácie
chorôb - F17), preto používame v tomto článku spojenie "liečba fajčenia".

Nefarmakologická liečba
Nefarmakologická liečba spočíva v psychosociálnej podpore, ovplyvnením sociálno-psychologických väzieb a zvládnutím behaviorálnych postupov. Táto intenzívna podpora môže byť individuálna alebo skupinová. Odporúča sa využívať viac skupinovú liečbu lebo je efektívnejšia s ohľadom na náklady (cost-effectiveness), aj keď fajčiari preferujú individuálnu liečbu. Mala by zahŕňať nácvik schopností zvládnuť konkrétne situácie a sociálnu podporu. Môže to byť model, ktorý obsahuje niekoľko (3-5) hodinových stretnutí v priebehu jedného až troch mesiacov. Avšak nielen náhle ale aj postupné odvykanie od fajčenia môže byť cestou k nefajčeniu.
Vznik a participácia svojpomocných podporných skupín abstinujúcich fajčiarov pod vedením odborníka je otázkou aj možnej úlohy verejného zdravotníctva.
Každý lekár by mal pomôcť fajčiarovi pochopiť, že fajčenie je závislosť a fajčiar na jej prekonanie potrebuje podporu okolia a liečbu, avšak najdôležitejšia je jeho pevná vôľa. Lekár spolu s klientom stanovia deň D, odkedy klient - fajčiar prestane fajčiť. Do tej doby sa fajčiar zaoberá myšlienkami a duševne pripravuje na deň D. Aj na tomto procese čiastočne závisí úspech.
Večer pred dňom D treba odstrániť všetko, čo súvisí s fajčením. Je potrebné pripraviť fajčiara na prekonanie situácií, pri ktorých sa fajčí, napr. aby sám požiadal, aby v jeho prítomnosti nikto NEFAJČIL, napísal oznam na svojom pracovisku, že je nefajčiarske, zmenil stereotyp dňa, zvýšil telesnú aktivitu, kontroloval hmotnosť zmenou stravovacích návykov, jedol viac vlákniny, ovocia, prípadne prechodne užíval vitamín C, našiel niekoho, kto ho bude podporovať(člen rodiny, priateľ, komunita abstinujúcich fajčiarov), hovoril o problémoch, vynechal krízové situácie, snažil sa nepiť alkohol (odstraňuje zábrany)a obmedzil aj spotrebu kávy a pod.
Najlepšie je ak lekár stanoví individuálny plán pre každého fajčiara zvlášť, vysvetlí mu pôvod abstinenčných príznakov a ako sa má zachovať v kritických situáciách, ba dokonca rozdiskutuje s ním aj prípadnú činnosť a telesnú aktivitu. Vysvetlí mu, že aj jediná cigareta ho môže vrátiť späť ku fajčeniu a ak sa tak stane, vždy je možné znovu začať a lekár je na to, aby mu pomohol. Každý úspech je však treba náležite pochváliť. Prestať fajčiť znamená zmeniť životný štýl!
Príklady povzbudenia a motivácie pre fajčiara: Prestať fajčiť je možné, závislosť je liečiteľná. Veľa ex-fajčiarov to už dokázalo a stále nefajčia! Zdolali a zmanažovali ste už tak veľa vecí vo svojom živote! Nevzdávajte sa, väčšina fajčiarov potrebuje niekoľko pokusov prestať fajčiť! Zmena ale vyžaduje čas a úsilie. Bariéry sú na to, aby sme ich spoločne prekonali.
Vysvetliť dôvody, prečo je dôležité prestať fajčiť pre pacienta osobne. Vysvetliť, že potrebuje na jednej strane pomoc a podporu rodiny, priateľov ale na druhej strane aj odbornú pomoc a liečbu. Dôležité je zostavenie plánu kedy, kde a ako začať s liečbou. Liečiť abstinenčné príznaky a vysvetliť ich pacientovi. Využiť behaviorálne prístupy v liečbe abstinenčných príznakov ako sú uvedené pri abstinenčnom syndróme.

Farmakologická liečba drogovej závislosti
Súčasne s realizáciou intenzívnej podpory v indikovaných prípadoch je potrebné odporúčanie farmakologickej liečby s jasným vysvetlením a návodom na užívanie. Liečba by mala byť odporúčaná každému fajčiarovi závislému na nikotíne, ak nie sú kontraindikácie pre farmakologickú liečbu.
Náhradná terapia nikotínom
Pre potlačenie vzniku abstinenčných príznakov, sa využívajú preparáty, ktoré poskytujú alternatívny prísun nikotínu do organizmu - náhradná terapia nikotínom- NTN. Pretože neuspokojujú fajčiara do takej miery ako cigarety je ich možné po určitej dobe liečby vysadiť. NTN nie je liečbou proti fajčeniu, ale len na preklenutie abstinenčných príznakov. Úspech určuje pevná vôľa, ale liečba s NTN spolu s podporou lekára môžu znamenať užitočnú pomoc. Na dočasné používanie sa odporúčajú preparáty, ktoré sú voľne dostupné v lekárňach a fajčiar si liečbu hradí sám.
Nikotínové žuvačky
Nikotínové žuvačky, obsahujú buď 2 alebo 4 mg nikotínu. Nikotín je viazaný na priskyricu polacrilex, z ktorej sa uvoľňuje žuvaním a vstrebáva sa bukálnou sliznicou v ľahko zásaditom prostredí navodenom žuvačkou. Preto pri jej žuvaní ani tesne pred ním sa nesmú jesť a piť kyslé nápoje(káva, džúsy). Ich konzumácia musí byť ukončená najmenej 15 minút pred začiatkom liečby. Fajčiar má žuvačku žuvať vždy, keď pocíti potrebu a chuť si cigaretu zapáliť.

Indikácia: Potlačenie abstinenčných príznakov nikotínovej závislosti.
Schéma dávkovania a podávania: Dospelí: Druh žuvačky treba zvoliť na základe stupňa fajčiarovej závislosti na nikotíne. Ťažko závislí fajčiari a tí u ktorých došlo k relapsu po užívaní žuvačky s 2 mg nikotínu, by mali užívať žuvačku obsahujúcu 4 mg nikotínu. Ináč sa odporúča používať žuvačku obsahujúcu 2 mg nikotínu. Väčšina fajčiarov vyžaduje 8-12 žuvačiek s príslušným obsahom denne, t. j. aspoň 1 žuvačku každé 1-2 hodiny. Dĺžka liečby je individuálna. Klinické skúsenosti ukázali, že liečba by mala trvať aspoň 3 mesiace. Dávkovanie nikotínu treba postupne znižovať. Liečbu treba ukončiť, keď denná spotreba klesne na 1 až 2 žuvačky denne. Neodporúča sa užívať žuvačky dlhšie ako jeden rok. Prípravok nemajú používať deti.
Technika žuvania: Žuvačku je žiadúce užívať iba na prevenciu abstinenčných príznakov, alebo pri pocite silnej túžby po cigarete. Žuvačku treba žuť pomaly v intervale jeden skus za l sekundu a po 3-10 skúsnutiach ju na pol až jednu minútu odložiť v dutine ústnej, medzi lícom a zubami. Postup treba opakovať v priebehu asi 30 minút. Po tejto dobe sa nikotínová žuvačka už stáva obyčajnou žuvačkou. Množstvo uvoľneného nikotínu je závislé na kvalite a spôsobe žuvania, vstrebáva sa ho asi polovica z obsahu žuvačky. Nikotín sa počas žuvania dostáva do organizmu priamo cez sliznicu ústnej dutiny. Prehltnutý nikotín sa v žalúdku znehodnocuje a môže spôsobovať nepríjemné príznaky, preto sa nemá žuvať veľmi intenzívne a rýchlo. Pri spotrebe 5-10 žuvačiek a 2 mg za deň sa dosiahne koncentrácia okolo 10 ng/ml nikotínu v krvi, resp. 15 ng/ml pri 4mg nikotínu v jednej žuvačke.
Relatívne kontraindikácie: Aktívny peptický žalúdočný vred, ťažká angina pectoris, nedávno prekonaný infarkt myokardu, ťažké arytmie, ezofagitída, ochorenie sánkového kĺbu, tehotenstvo.
Nežiadúce účinky: Väčšina nežiadúcich účinkov sa vyskytuje v prvých týždňoch po začatí liečby a sú väčšinou mierne a dočasné ako bolesť v ústach, bolesť čeľustného kĺbu, čkanie. Spôsobuje ich nesprávna technika žuvania, prípadne lokálne alebo celkové účinky nikotínu, ktoré závisia od dávky. Pri zubnej protéze je lepšie ľahko žuť prednými zubami, nie celkom dokusovať.
Poznámka: Niektoré príznaky, ako napr. dráždivosť, poruchy spánku a pocit ľahkosti v hlave, ktoré sa vyskytli v súvislosti s užívaním žuvačky, môžu byť abstinenčnými príznakmi spôsobenými nízkou hladinou nikotínu. Aftózne vredy pozorované občas počas odvykania od fajčenia nesúvisia s liečbou nikotínovými náhradami.

Nikotínové náplaste (NN)
U nás sú dostupné dva druhy náplastí: (Nicorette patch) so 16 hodinovou aplikáciou a NIQUITIN CQ s 24 hodinovou aplikáciou.
Indikácia: ako hore
Nicorette patch zaisťujú kontinuálne vstrebávanie 5, 10, 15 mg nikotínu počas 16 hodín. Nicotinell TTS zaisťujú vstrebávanie 7, 14, 21 mg nikotínu počas 24 hodín. NN zaisťujú kontinuálnu hladinu nikotínu v krvi a maximum koncentrácie je dosiahnuté za 4 až 9 hodín. Uvoľňovanie nikotínu na 1 cm štvorcový je takmer rovnaké, to znamená, že náplaste sa odlišujú svojou veľkosťou.
Schéma dávkovania a podávania: Náplaste sa aplikujú ráno ihneď po prebudení na suchú, neochlpenú a nemastnú kožu buď predlaktia, ramena alebo stehna, ale nie tam, kde sa koža krčí. Miesto aplikácie sa mení. Začína sa vždy silnejšími náplasťami a po 2-3 týždňoch sa dávka znižuje. Liečba sa aplikuje 8-12 týždňov. Dávkovanie sa upravuje individuálne podľa stupňa tabakovej závislosti, znášanlivosti a AP.
Liečba NN by mala byť kombinovaná s liečbou behaviorálnou, pretože tak je možné dosiahnuť najlepšie výsledky dlhodobej abstinencie, až temer s 50% účinnosťou.
Relatívne kontraindikácie: ťažká angína pectoris, nedávno prekonaný infarkt myokardu, vážne arytmie, tehotenstvo, generalizované kožné ochorenie, alergia.
Nežiadúce účinky: kožná kontaktná alergia.

Iné nikotínové preparáty
V zahraničí sú ešte dostupné: nikotínové inhalátory, nikotínové nazálne spreje, nikotínové sublinguálne tablety, nikotínové pastilky.
Nikotínové inhalátory (Nicorette inhaler) sú založené na inhalácii nikotínu z kapslí pomocou špičky. Jedna kapsula obsahuje 10 mg nikotínu, ktorý sa z kapsuly uvoľňuje niekoľko hodín až dva dni . Pri jednej inhalácii (50ml) sa uvoľní 0,1 mmol/l nikotínu zatiaľ čo z l cigarety 1umol/l. Účinnosť je okolo 17%.
Nicotine nasal spray uvoľňuje pri jednej aplikácii do l nosnej dierky 0,5 mg nikotínu, ktorý sa rýchlo dostáva do mozgu, podobne ako z cigarety. Koncentráciu 3-5 ng/ml je dosiahnuté už za 5-10 minút. Pálenie a slzenie patria medzi nežiaduce účinky tohto preparátu. Účinnosť jednoročnej abstinencie je okolo 26%.

Farmakologická liečba beznikotínovými liekmi
Bupropion
Účinný liek na pomoc pri liečbe tabakovej závislosti – BUPROPION (ZYBAN), ktorý nie je nikotínovou náhradou, sa zaviedol v roku 1996. V USA sa tento liek používal od r. 1989 pod názvom Welbutrin v liečbe depresie u viac ako 20 miliónov pacientov. Bupropion je doteraz najúčinnejším spôsobom farmakologickej intervencie liečby nikotínovej závislosti. Užívalo ho doteraz okolo 5 miliónov fajčiarov. Pôsobí na receptory centrálneho nervového systému, na dopamínové a noradrenergné mechanizmy, ktoré sa podieľajú na vzniku závislosti na nikotín. Znižuje túžbu po nikotíne a sprievodné abstinenčné príznaky. Burpropion pomáha fajčiarom prekonať psychickú nerovnováhu a depresie, ktoré sa pri odvykaní často vyskytujú.
Liečba s pomocou Bupropionu musí prebiehať pod dozorom lekára a trvá v priemere 7 – 9 týždňov. Pred jeho podávaním je potrebné venovať zvýšenú pozornosť anamnéze a vyšetreniu pacienta. Poznaním kontraindikácií ako aj nepriaznivej kombinácie s inými liekmi môžeme predísť výskytu nežiadúcich účinkov najmä u pacientov s vedľajšími ochoreniami a ich súbežnou liečbou. Bupropion obsahuje 150 mg amfebutamoni hydrochloridum v jednej tablete s predĺženým uvoľňovaním.
Schéma podávania bupropionu: 150 mg jedenkrát denne počas prvých siedmych dní. Ak pacient znáša liek dobre a nevyskytnú sa žiadne vedľajšie účinky, možno pokračovať v dávke 2x150mg denne. Odporúča sa liečbu začať ešte počas fajčenia a dátum ukončenia fajčenia je treba stanoviť v priebehu prvých 2 týždňov užívania lieku. Ak fajčiar nepokročí významnejšie k abstinencii do 7. týždňa liečby je potrebné zvážiť jej ukončenie.
Účinok: pôsobením na dopamínové a noradrenergné mechanizmy sa dosahuje redukcia abstinenčných príznakov, ako sú: iritovanosť, nepokoj, depresívna nálada, priberanie na hmotnosti, túžba po cigarete, iné.
Nežiadúce účinky. Kardiovaskulárne: tachykardia, vazodilatácia, posturálna hypotenzia, hypertenzia, bolesť na hrudníku, návaly tepla, synkopa. CNS: epileptické záchvaty, nespavosť, tras, bolesť hlavy, poruchy koncentrácie, depresia, zmätenosť, nepokoj, úzkosť. GIT: nauzea, vracanie, bolesti brucha, nechutenstvo, zápcha. Koža: urtikária, angioedém, anafylaktický šok, multiformný erytém, Stevensov-Johnsonov sy. Iné: artralgia, myalgia, teplota, , šumenie v ušiach, poruchy zraku a chuti, sucho v ústach, slabosť.
Kontraindikácie: hypersenzitivita na amfebutamoniumchlorid alebo niektorú inú zložku prípravku, epileptické záchvaty, iné záchvaty kŕčov alebo náchylnosť k nim, prítomnosť akýchkoľvek údajov záchvatov aj v minulosti, predchádzajúci výskyt nevysvetlenej straty vedomia, predchádzajúce úrazy hlavy, známy tumor mozgu, súčasná alebo v minulosti prítomná bulímia alebo mentálna anorexia, cirhóza pečene, manicko-depresívny syndróm, súčasné užívanie ihibítorov MAO -monoaminoxidázy a po ich vysadení až po najmenej 14tich dňoch, závislosť na alkohole a/alebo benzodiazepínoch alebo náhle prerušenie požívania alkoholu a benzodiazepímov.
Relatívne kontraindikácie: súčasné podávanie liekov, ktoré znižujú prah epileptoidných záchvatov a to: antipsychotiká, antidepresíva, teofylíny, steroidy, antimalariká, tramadol, chinolóny, antihistaminiká so sedatívnym účinkom (etyléndiamíny a etanolamíny). Zvýšenú opatrnosť vyžaduje podávanie Zybanu tiež pri užívaní ďalších liekov: antidiabetiká a inzulín, antidepresíva, niektoré antibiotiká, stimulačné a anorektické prípravky. Pozor na zvýšené hladiny lieku pri poškodeniach pečene a obličiek.

Iná liečba
Prínos ostatných liekov ako aj hypnózy, akupunktúry, elektromagnetizmu na úspešnosť liečby nebol v kontrolovaných súboroch štatisticky významný.

Kombinovaná farmakologická liečba
Pri použití náhradnej liečby nikotínom je niekedy potrebné doplniť liečbu s náplasťami aj žuvačkou, najmä v stresových situáciách, pri vzniku neodolateľnej chuti na cigaretu, za účelom rýchleho zvýšenia hladiny nikotínu. Počet takto použitých žuvačiek by nemal presahovať 3-4 žuvačky a` 2 mg. Niektorí autori odporúčajú aj kombinácie náplasť so sprejom alebo náplasť s inhalátorom.
Sľubnou sa ukazuje kombinácia NTN s bupropionom ak sú dodržané kontraindikácie, avšak ešte neboli publikované výsledky v kontrolovaných súboroch.

Prevencia a liečba relapsu
Relaps, ako aj u iných závislostí, je najväčšou príčinou poklesu dlhodobej úspešnosti liečby tabakovej závislosti. Kým po mesiaci liečby je úspešnosť okolo 50-60%, tak po jednom roku sa znižuje na 20-30%. V prevencii relapsu majú najväčší význam sociálna a psychická podpora a NTN.
Mechanizmus a účinky NTN musia byť dobre a opakovane vysvetlené každému fajčiarovi, ako aj adekvátne očakávanie výsledku. Je výhodné doplniť vysvetlenie aj malým písomným letáčikom (psychologické balenie – letáčik). Vhodná inštruktáž nákupu nikotínových preparátov ako aj poučenie šité na mieru každého fajčiara, by mali byť vždy doplnené aj behaviorálnym poradenstvom s dôrazom na zmenu životného štýlu.

MUDr. Elena Kavcová, PhD, JLF UK Martin